Cтарый 4емоданГлава 2
ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Вопрос о взаимоотношении психики и мозга является предметом постоянной дискуссии между представителями идеалистического и материалистического направлений в философии, медицине и психологии. Ученые, стоящие на идеалистических позициях, пытаются показать, что психика божественного происхождения. Сторонники материалистических взглядов утверждают, что мозг и психика едины. Это положение блестяще обосновано в эксперименте отечественными нейрофизиологами И. М. Сеченовым и И. П. Павловым. Советская наука утверждает, что психическая деятельность — это функциональная способность мозга отражать объективную действительность и обеспечивать адекватные взаимоотношения организма с окружающей средой. С психофизиологических позиций психическая деятельность — это сложный, многоэтапный, многозвеньевой физиологический процесс, все звенья которого функционируют в гармоническом единстве.
СОЗНАНИЕ
Сознание — это высший уровень психического отражения действительности, проявляющегося способностью личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением.
Сознательная деятельность представляет собой одну из высших психологических функций. Без участия сознания невозможно представить себе какое-либо законченное сложное действие. Сознание рассматривают в эволюцион-но-физиологическом и психосоциальном аспекте.
В эволюционно-физиологическом аспекте сознание было бы правильно квалифицировать как состояние центральной нервной системы (ЦНС), обеспечивающее сложную интегральную высшую деятельность головного мозга и всего организма у высокоорганизованных животных.
Констатируется наличие рассудочной деятельности — эмпирическое улавливание причинно-следственных связей в окружающем мире благодаря использованию закодированного в памяти предшествующего опыта.
В психосоциальном аспекте сознательная деятельность неотделима от психической. Без ясного сознания как определенного состояния мозга невозможна психическая деятельность. Нельзя отождествлять «сознательное» и психическое»; последнее — это более широкое понятие.
Необходимо различать несколько этапов развития сознательной деятельности. Эти этапы неразрывно связаны со зрелостью ума и соответствующим уровнем общественного сознания и развития психики: психика животных и предчеловека, стадное сознание, сознание разумного человека, сознание человека родового общества и появление самосознания. Понятие «сознание» относится как к отдельному человеку (индивидуальное сознание), так и к обществу (общественное сознание). Общественное сознание как отражение общественного бытия включает в себя политические, философские, правовые, художественно-эстетические взгляды, морально-этические идеи, нормы, научные знания. Общественное сознание влияет на индивидуальное сознание, на его развитие. Сознание неразрывно связано с речью, языком. Оно всегда есть знание о чем-то, имеет активный характер и неразрывно связано с деятельностью.
Важную роль играет такое свойство сознания, как ориентирующее качество (в месте, времени, окружающей обстановке).
Человек обладает способностью осознавать как окружающий мир, так и самого себя. Это называется самосознанием, осознанием человеком своего тела, мыслей, действий, чувств, собственного положения в системе общественного производства.
Мир осознается и познается человеком через призму общественных отношений, производственного процесса, орудий труда, языка, этических и эстетических норм. Поэтому сознание человека в конечном счете определяется его бытием, т. е. реальной жизнью в конкретных исторических условиях.
О физиологическом механизме сознания И. П. Павлов сказал, что сознание — это нервная деятельность определенного участка больших полушарий в данный момент, при данных условиях, обладающего известной оптимальной возбудимостью.
И. П. Павлов подчеркивал, что сознание — это динамический процесс, ограниченный (детерминированный) объектом его и опосредуемый мозгом. Он писал: «Если можно было бы видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с оптимальной возбудимостью светилось, то мы увидели бы на думающем, сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине, причудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всем остальном пространстве полушарий более или менее значительной тенью». В настоящее время пожелания И. П. Павлова осуществились. Сегодня это можно видеть на 100-канальном электроэнцефалоскопе.
Часто в быту употребляется выражение «подсознательное» или «неосознанная психическая деятельность». Иногда «подсознательно» появляются некоторые чувства, происхождение которых человек объяснить не в состоянии. К ним же следует отнести автоматизированные навыки, внушение в гипнозе и т. д. К области подсознательного следует отнести и работу головного мозга во время сна.
Известно, что ряд людей во сне сделали открытие (Д. И. Менделеев, А. С. Грибоедов и др.). Объяснение этому наука еще не дала. В головном мозге во время сна продолжается работа: происходят анализ и синтез, уточнение и выделение каких-то фактов. Дальнейшие исследования, по-видимому, смогут подтвердить предположение о переходе во время сна «кратковременной» памяти в «долгосрочную» и создадут стройную теорию метода внедрения информации во время сна — гипнопедию.
Болезнь может изменить самосознание, в частности нарушить осознание самого себя как больного или понимание себя как личности, своего «я».
Нарушение сознания. В клинической практике различают две большие группы выраженных патологических состояний сознания: помрачение и выключение. К помрачению сознания относятся следующие состояния.
Делирий — нарушение ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке при условии сохранения ориентировки в собственной личности. Типичным является появление обильных зрительных и слуховых галлюцинаций, обычно устрашающего характера. Зрительный образ — это чаще различные зоопсии (крысы, мыши, змеи и т.д.). Эти расстройства сопровождаются психомоторным возбуждением: больной испытывает страх, тревогу, пытается обороняться, спасается бегством. В остром состоянии больные представляют определенную опасность для окружающих.
После выхода из болезненного состояния сохраняется частичное воспоминание о пережитом. Наиболее часто делирий наблюдается при алкоголизме, в быту квалифицируется как «белая горячка».
Больной 37 лет поступил в отделение в связи с болями в области живота. Известно, что злоупотреблял алкоголем. Ночью появилось возбуждение: вскочил с кровати, начал с себя что-то стряхивать. В страхе заглянул под кровать и вскрикнул: «Вон она побежала». На вопрос «Что случилось?» ответил, что проснулся от укуса и ощущения, что по кровати бегают крысы и пауки.
Правильно сообщил свои паспортные данные, но плохо был ориентирован в месте и времени.
Медицинская сестра вызвала дежурного врача, который после беседы с больным назначил ему снотворное и больной спокойно проспал до утра.
Аменция (аментивное состояние) отмечается при тяжелых и длительно текущих болезнях (инфекции, септи-копиемии и др.). Нарушается ориентировка в окружающем, во времени и собственной личности. Больной не осмысливает окружающее, речь его представляет собой обрывки фраз. Нередко больной возбужден в пределах постели.
Болезненное состояние может продолжаться длительно. После выхода из него воспоминания о переживаниях в состоянии аменции не сохраняются.
Онейроид (сноподобное состояние) характеризуется неполной, чаще двойной, ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Больной как бы погружается в мир сноподобных фантастических грез: он находится на других планетах, на космическом корабле, в экзотических садах и т. д. При этом он не является основным действующим лицом, а скорее соучастником в отличие от состояния делирия, в котором больной сопереживает с яркими зрительными и слуховыми обманами, соответственно строит свое поведение. Характерна мимика больных: она то отрешенно-грустная, то «зачарованная». Глаза чаще закрыты или полузакрыты. Если попытаться вступить с больным в контакт, то он может рассказать о своих сновидениях и в то же время сообщить свое имя и номер палаты (двойная ориентировка). Воспоминания о пережитом сохраняются. О наиболее острых болезненных расстройствах больные рассказывают красочно.
Онейроидные расстройства сознания наблюдаются при острых эндогенных психозах, некоторых инфекционных заболеваниях.
Сумеречное состояние напоминает состояние человека, находящегося в сумерках, когда он видит только небольшое число слабо освещенных окружающих предметов. При таких состояниях сознание как бы скользит, внимание останавливается лишь на отдельных явлениях. Больной неплохо ориентирован в окружающем, самосознание его изменено. В поведении преобладают автоматизированные действия, внешне достаточно упорядоченные. Больной производит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли и отгороженного от окружающего. Иногда развиваются устрашающие галлюцинаторно-бредовые состояния; больной в страхе бежит или нападает на мнимых врагов. В таких случаях он опасен для окружающих. Сумеречное состояние возникает внезапно и также неожиданно может прекратиться, продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Память о пережитом не сохраняется.
Сумеречное состояние наблюдается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.
Состояние амбулаторного автоматизма также характеризуется автоматизированными формами поведения. Сознание окружающего и самосознание изменены (как в полусне). Сюда относятся снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) и транс — нарушения сознания, при которых больной может совершать целенаправленные действия, ездить на транспорте в дневное время, уезжать в другую местность. Состояние амбулаторного автоматизма обрывается так же внезапно, как и появилось. Если при выходе из него больной оказывается в незнакомой обстановке, то он не может дать себе отчета в происшедшем.
Расстройство сознания собственной личности, или деперсонализация, — это болезненное чувство отчуждения собственной личности, осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным. Изменились тело (стало большим, маленьким, тяжелым, легким) и его привычная схема (руки длинные, туловище короткое, голова чрезмерно большая и т. д.).
В клинике внутренних болезней встречается преимущественно выключение сознания (от легкого до полного). Выделяются следующие расстройства.
Обнубиляция (от лат. nubes — облако) — легкое нарушение сознания. Сознание на несколько секунд или минут как бы затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается, воспоминания о событиях после болезненного расстройства сохраняются.
Сомноленция (сонливость) — длительное (часы, дни) состояние, напоминающее дремоту. Ориентировка при этом не нарушена. Чаще это происходит на фоне нейро-тропной интоксикации (отравление алкоголем, снотворными и др.).
Оглушение — глубокое расстройство. Больные вялые, заторможенные, не сразу реагируют на обращенные к ним вопросы; сообразительность снижена, память ослаблена. Оглушение бывает различной степени выраженности и наблюдается при диабетической гипергликемии, крупозном воспалении легких, перитоните, нейроинфекциях, при анемии, тифах и др.
Сопор (лат. «беспамятство») — глубокая стадия оглушения. Больной обездвижен, не удается вызвать у него ответных реакций, за исключением болевой, реакции зрачков на свет, конъюнктивальных и корнеальных рефлексов.
Такое состояние наблюдается при тяжело протекающих инфекциях, интоксикациях, тяжелой сердечно-сосу-дистой декомпенсации.
Кома — состояние полного выключения сознания. У больного нет ш! болевых, ни конъюнктивальных, ни корнеальных рефлексов. Наблюдается при дальнейшем утяжелении указанных выше состояний, а также при тяжелой черепно-мозговой травме.
Обморок — внезапная потеря сознания, обусловленная кратковременной анемией головного мозга (за счет спазма сосудов мозга).
Кома и обморок отличаются друг от друга не только внешними клиническими проявлениями, но и причинами их вызвавшими, и характером течения.
Тактика медицинского работника. Поведение медицинского работника при оказании помощи больным с различными видами нарушенного сознания соответственно должно быть различным. Особенности поведения при помраченном сознании диктуются в первую очередь спецификой психических переживаний. Под влиянием устрашающих галлюцинаций больные с делириозным и сумеречным состоянием опасны для окружающих (возможность нападения). При подозрении на развитие таких состояний медицинская сестра обязана немедленно доложить об этом врачу и организовать наблюдение за больным, цель которого — предотвратить агрессивные поступки и импульсивное возбуждение.
Больные в аментивном состоянии не опасны для окружающих. Развитие этого синдрома свидетельствует о значительном утяжелении как психического, так и соматического состояния. Поэтому за такими больными также необходимы внимательный уход, контроль за состоянием пульса, дыхания, физиологическими отправлениями и т. д.
Развитие онейроидного состояния может быть сопряжено с опасностью для больного и окружающих. Чаще это дебют или обострение шизофренического процесса. Не выпуская из поля зрения такого больного, медицинская сестра обязана немедленно вызвать дежурного врача, который согласовывает с психиатром (если это соматическая больница) дальнейшую тактику ведения больного.
При наличии снохождения медицинская сестра не должна резко окликать и удерживать больного. Необходимо мягко, тихим голосом посоветовать больному вернуться в палату и попытаться уложить его в постель. Резкие оклики, удерживание могут вызвать болезненную реакцию, испугать больного, спровоцировать побег или судорожный припадок. О случившемся необходимо сделать запись в дневнике наблюдений и доложить лечащему врачу.
Во всех случаях выключения сознания нужно помнить о возможности нейроинфекции, нейроинтоксикации или надвигающейся внутричерепной катастрофе (предынсульт, опухоль и др.). Следует обратить особое внимание на сомноленцию и оглушение, так как симптомы могут быстро прогрессировать и развиваются сопор и кома. Медицинская сестра, заметив такие состояния, должна немедленно вызвать врача.
Контрольные вопросы
1. Расскажите о материалистической и идеалистической концепция* взаимоотношения психики и мозга.
2. Что такое сознание?
3. Назовите виды нарушения сознания.
4. Перечислите расстройства сознания по типу его выключения.
5. Расскажите о делириозном и сумеречном помрачении сознания.
6. Расскажите об аментивном и онейроидном состояниях.
7. Какова тактика медицинской сестры при обслуживании больных с помраченным сознанием?
ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Для удобства исследования и изучения единую психическую деятельность условно принято разграничивать на три сферы: познавательную, эмоциональную и двигатель-но-волевую. Без такого разграничения практически невозможно разобраться как в отдельных звеньях психического процесса, так и в симптомах болезненного нарушения психики.
Познавательная сфера — это ощущение, восприятие, представление, память, внимание и мышление.
Ощущение и восприятие — источник наших познаний о внешнем мире и собственном «Я», основа для построения общих представлений и понятий.
Ощущение — это отражение отдельных свойств предметов окружающего материального мира и собственного организма (цвет, свет, тепло, боль и т.д.), результат воздействия предметов внешнего мира и собственного тела на органы чувств. Объекты внешнего и внутреннего мира воздействуют на ЦНС не непосредственно, а через экстеро-, интеро- и проприорецепторы. Различают экстерорецепторы двух видов: дистанционные, т. е. воспринимающие раздражение вне непосредственного контакта с объектом внешнего мира (зрение, слух, обоняние, термические ощущения), и контактные, или контактрецепторы, для возбуждения которых необходимо непосредственное раздражение, например прикосновение (чувство вкуса, различные виды тактильной чувствительности, вибрационное чувство и др.).
Ощущения классифицируются по качеству, силе и длительности.
Качеством зрительных ощущений является цвет, слуховых — звуки. Сила (интенсивность) ощущений определяется той или иной степенью выраженности данного качества, иначе говоря, неясные ощущения при нарастании
интенсивности становятся более четкими, рельефными. Длительность ощущения — это время, в течение которого сохраняется впечатление от данного конкретного ощущения. Длительность ощущения не совпадет с длительностью реального раздражения. Действие раздражителя уже мо-жет быть законченным, однако ощущение продолжается в течение еще некоторого времени.
Всякое ощущение сопровождается той или иной (положительной или отрицательной) эмоциональной реакцией. Этот процесс определяется индивидуальными свойствами организма. Различают несколько видов ощущений: зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные, проприоцептивные и органические (интероцептивные). К последним относятся ощущения, связанные с деятельностью внутренних органов, ощущения голода, сытости, полового удовлетворения, жажды и др. Органические чувства носят генерализованный характер и переживаются человеком как неопределенные состояния организма вообще. Для того чтобы то или иное явление или предмет внешнего мира был осознан, мало знания одного свойства или качества предмета — нужен комплекс ощущений. Это новое психологическое понятие.
Восприятие — воспроизведение в сознании целостного образа со всеми его свойствами и качествами. Это активный процесс. Человек воспринимает мир в деятельности, в процессе труда, что углубляет и совершенствует восприятие. В процессе развития совершенствование и дифференциация восприятий происходят автоматически. Только у детей в самом начале познавательной деятельности сложный процесс восприятия состоит из отдельных актов элементарных ощущений.
Интересно отметить, что в силу несовершенства своей ЦНС новорожденный видит мир перевернутым (как в фотоаппарате). Однако с первых же дней жизни он начинает этот мир не только обозревать, но и ощупывать. В результате возникают и совершенствуются связи между зрительным, кожным и мышечно-двигательными анализаторами и формируется обычное для человека восприятие окружающего.
Активность и избирательность определенные у каждой личности, что обосновывается ее предыдущими установками и опытом, индивидуальной заинтересованностью, индивидуальными свойствами нервной системы. Каждый человек привносит в восприятие нечто свойственное только ему. Индивидуальные особенности восприятия прояв-
<<<----->>>
