Cтарый 4емоданГлава 11
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ МЕДИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ
Медицинская деонтология (от греч. deontos — должное, надлежащее и logos — учение) — наука о профессиональном поведении медицинского работника. Сам термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX века английским философом Иеремией Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Понятие «деонтология» в равной мере применимо к любой сфере профессиональной деятельности: медицинской, инженерной, юридической, педагогической, агрономической и т.д.
Задолго до введения термина основные принципы, регламентирующие правила поведения врача и медицинского работника, содержались в письменных источниках, дошедших из глубины веков. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» перечислены правила поведения врача. В античные века огромное влияние на развитие принципов поведения медицинского работника оказала знаменитая «Клятва» основоположника научной медицины Гиппократа. Любопытно отметить, что за всю историю развития медицины только в 1967 г. на II Всемирном деонтологическом конгрессе в Париже было сделано первое и единственное дополнение к клятве Гиппократа: «Клянусь обучаться всю жизнь».
На формирование и развитие принципов медицинской деонтологии, как и медицинской этики, на протяжении всей истории оказывали влияние сложившиеся в данном обществе политический строй, социально-экономические и классовые отношения, национальные и религиозные традиции и др. (Эти вопросы подробно освещены в главе 8.)
На формирование отечественной медицинской деонтологии большое влияние оказали материалистические взгляды революционеров-демократов А. И. Герцена, Н. Г. Чернышевского, Н. А. Добролюбова, Д. И. Писарева и др. В условиях царизма земские врачи, располагая крайне ограниченными возможностями, создали уникальную в истории медицины систему оказания медицинской помощи неимущим слоям населения. Они заложили новые традиции в отношениях с больными, составившие славу русской медицины. Земская медицина выдвинула большое число беспредельно преданных своему делу врачей, фельдшеров и медицинских сестер.
Важно подчеркнуть, что вплоть до конца XIX века все то, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, именовалось врачебной этикой. Содержание этого понятия было весьма аморфным.
Труды выдающихся отечественных ученых-медиков М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, С. П. Боткина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, К. И. Платонова, Р. А. Лурия, М. С. Лебединского, В. Н. Мясищева, Н. Н. Петрова и др. заложили теоретические основы деонтологических принципов.
Советская медицинская деонтология свои положения обосновывает с позиций марксистско-ленинской философии и базируется на данных медицинской психологии и медицинской этики.
Основными задачами медицинской деонтологии являются:
— изучение принципов поведения медицинского персонала, направленных на максимальное повышение эффективности лечения;
— исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности;
— изучение системы взаимоотношений, которые устанавливаются между медицинским персоналом и больным;
— устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.
Одной из основных проблем медицинской деонтологии, так же как и медицинской этики, является долг. Медицинская деонтология определяет должное в поведении не в плане морального или правового общественного долга, а в аспекте должностных обязанностей медицинского работника. Важно отметить, что медицинская деонтология имеет отношение и к работникам немедицинских профессий (рабочие, служащие и др.), так как они обязаны вести себя соответственно требованиям медицинского учреждения. Медицинская деонтология не может не заменить медицинскую этику, не слиться с ней.
В капиталистическом обществе медицинские работники в своей деятельности руководствуются не столько принципами медицинской этики, сколько заботой о своем материальном благополучии. В этой связи в западной печати все чаще стали появляться высказывания о том, что этику надо заменить деонтологией. Стремление отказаться от медицинской этики и свести все нормы медицинской деятельности к простым должностным отношениям объясняется тем, что должное весьма условно и связано не с нравственным, а с профессиональным долгом. Отказ от этики в пользу формальной деонтологии снижает морально-нравственную основу облика медицинского работника.
Советские исследователи считают медицинскую деонтологию особым учением в составе научной и практической медицины. Эта наука разрабатывает правила должностного поведения, которые затем оформляются в соответствующих инструкциях. В отличие от моральных правил деонтологические нормативы определяются инструкциями и административными приказами.
Как особое учение в научной и практической медицине деонтология подразделяется на общую, изучающую общие медико-деонтологические принципы, и частную, изучающую деонтологические проблемы в разрезе отдельных медицинских специальностей.
ЭЛЕМЕНТЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Ведущая роль в утверждении деонтологических принципов принадлежит врачу, который проводит полное обследование больного, ставит диагноз, назначает лечение, следит за динамикой патологического процесса и др. При проведении этих мероприятий в жизнь на высоком качественном уровне от среднего медицинского работника требуются высокая служебная и профессиональная дисциплина, четкое выполнение всех распоряжений врача. Качественное и своевременное выполнение назначений или указаний врача (внутривенное вливание, измерение температуры тела и др.) — один из основных деонтологических элементов деятельности среднего медицинского работника. Однако выполнение этих обязанностей должно осуществляться не формально, а по внутреннему побуждению, чувству долга, стремлению бескорыстно делать все необходимое, чтобы облегчить страдания больного. Это требует постоянного самосовершенствования, пополнения профессиональных знаний и мастерства.
При общении с больным медицинская сестра должна соблюдать этические нормы, обязана создавать обстановку доверия между врачом и больным, способствовать повышению авторитета врача и медицинского учреждения, строго соблюдать врачебную тайну.
Медицинская сестра и больной. Работа медицинской сестры связана не только с большой физической нагрузкой, но и с большим эмоциональным напряжением. Последнее возникает при общении с больными, которых отличает повышенная раздражительность, болезненная требовательность, обидчивость и т. п. Очень важно быстро установить контакт с больным. Сестра постоянно находится среди больных, поэтому ее четкие действия и профессиональное выполнение предписаний врача, ее доброжелательное, теплое отношение к больному оказывают на него психотерапевтическое воздействие. Эти факторы, а именно: забота, внимание — являются основой контакта между медицинской сестрой и больным. Огромное значение при этом имеют словесная форма, эмоциональная окраска и тон речи. В ласковом и вежливом обращении, доброй улыбке выражаются заботливость и внимание к больным. Однако внимание и теплота со стороны медицинской сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных преодолеть дистанцию между ними и сестрой. О возможности этого медицинская сестра не должна забывать и соответственно регламентировать свои поступки и наблюдать за поведением больного.
Медицинский работник, в частности медицинская сестра, должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее: 1) сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе; 2) сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать больному (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологический ущерб больному, и т.д.).
При решении вопроса о врачебной тайне иногда приходится учитывать, не наносит ли это ущерб обществу. В тех случаях, когда само сохранение врачебной тайны может принести вред обществу или окружающим больного лицам (например, при венерических, инфекционных, психических заболеваниях и т.д.), медицинский работник должен принять необходимые меры, не нанося при этом психологического ущерба больному.
В капиталистических странах в условиях межпрофессиональной конкуренции медицинский работник, получая гонорар, нередко вынужден скрывать даже такие сведения о больном, которые наносят ущерб окружающим людям.
В практике медицинского работника нередко бывают случаи, когда врачебная тайна связана с обманом, который С. П. Боткин назвал «святой ложью». Например, не следует говорить обреченному больному о тяжести его болезни. Слова надежды на выздоровление, высказанные таким людям, приносят им облегчение. Нельзя разглашать сведения не только о характере и возможном исходе заболевания, но и сведения об интимной жизни больных, так как это может причинить им дополнительные страдания и подорвать доверие к медицинским работникам.
Большое значение в общении врача и медицинской сестры с больным играют вера в выздоровление, уверенность, что его правильно лечат и своевременно окажут необходимую помощь при ухудшении состояния. Неудовлетворение просьб, опоздание на вызов больного, небрежное выполнение назначенных врачом процедур, административно-холодный тон медицинской сестры вызывают у больного тревогу за свое состояние и желание пожаловаться или просить консилиума.
Медицинская сестра не должна рассказывать о том, что случилось в соседнем отделении, распространять вести о тяжелобольных, так как это может обострить болезненную ипохондричность, усилить страх и беспокойство больных за свое здоровье. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между медицинской сестрой и больными.
При установлении контакта необходимо понять переживания больного и сочувственно принять их. Большое значение имеет готовность медицинской сестры к состраданию. Сочувственный отклик на жалобы больного, стремление по возможности облегчить его болезненные переживания порой оказывают не меньшее лечебное действие, чем назначение медикаментозных средств, и вызывают горячую благодарность со стороны пациентов. Иногда важно просто выслушать больного, но не формально, а с элементами эмоционального участия, соответственно реагируя на услышанное. Умение слушать является одним из важных свойств хорошего медицинского работника. Умение выслушать больного помогает получить самую необходимую информацию о больном. Кроме того, во время беседы больной успокаивается, снимается его внутренняя напряженность.
Для установления контакта между больным и медицинской сестрой важное значение имеет личность последней. Медицинская сестра может любить свою профессию, обладать прекрасными навыками, однако, если она в силу личностных особенностей часто конфликтует с больными, ее профессиональные качества не дают должного эффекта. Путь к истинному мастерству всегда долгий и нелегкий. Необходимо выработать нужный стиль работы и овладеть искусством благоприятного воздействия на больных.
И. Харди в книге «Врач, сестра, больной» описывает 6 типов медицинских сестер по характеристике их деятельности.
1. Сестра-рутине р. Наиболее характерная черта ее — механическое выполнение своих обязанностей. Полученные задачи она выполняет с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя ловкость и умение. Выполняет все, что нужно для ухода за больным, но само-го-то ухода нет, так как работает автоматически, безразлично, не сопереживая, не сочувствуя ему. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.
2. Сестра, «играющая заученную роль». Такая сестра в процессе работы разыгрывает какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если ее поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Она играет роль альтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение искусственное, показное.
3. Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительные, вспыльчивые, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурой, как бы обиженной среди ни в чем не повинных больных. Она очень ипохондрична, боится заразиться или заболеть «тяжелой болезнью». Нередко отказывается выполнять различные задания якобы потому, что не может поднимать тяжести, болят ноги и т. д. Такие сестры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.
4. Тип личности с мужеподобной, сильной психикой. Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью, нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными. В благополучных случаях такие сестры могут быть хорошими организаторами.
5. Сестра материнского типа. Такая сестра выполняет свою работу с проявлением максимальной заботы о больных, сочувствия. Работа для нее — неотъемлемое условие жизни. Она все может и всюду успевает. Забота о больных — жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и ее личная жизнь.
6. Тип специалиста. Это сестры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях; фанатически преданы своей узкой специальности.
Представленные типы довольно условны и не раскрывают те типы медицинских сестер, которые сформировала наша действительность, в частности в трудные и героические годы становления советской медицины, в условиях Великой Отечественной войны и послевоенного времени. Высокая идейная направленность, патриотизм, чувство товарищества и коллективизма являются характерными чертами советских медицинских сестер.
Личность медицинской сестры, стиль и методы ее работы, владение техникой психологического воздействия на больных и умение обращаться с ними — все это является важным звеном в сложной системе мероприятий, обеспечивающих лечебный процесс.
Коллектив лечебного учреждения и больной. Коллектив лечебного учреждения, для которого характерны единство стиля работы, слаженность, добрые взаимоотношения между членами и высокие профессиональные знания, отличается и высоким уровнем лечебной помощи. Любовь к больным, забота о них сплачивают воедино коллектив лечебного учреждения. Гуманность, чувство призвания служат основой слаженности в работе, которая проявляется в едином стиле, едином поведении в отношении больных.
В лечебном коллективе каждый работник имеет свой круг обязанностей. Большую роль в коллективе играет старшая медицинская сестра. Дружелюбие и гуманность в ее работе не менее важны, чем твердость руководства. Одна из важнейших ее обязанностей — формирование хорошего, дисциплинированного коллектива, создание в коллективе духа товарищества, ответственности за порученное дело. Другими задачами работы старшей медицинской сестры являются контроль за деятельностью медицинских сестер и санитарок по уходу за больными, а также воспитательная работа с сестрами и больными. Старшая медицинская сестра должна замечать малейшие недостатки в работе отделения, любую напряженность в отношениях между медицинскими сестрами и больными и стремиться принять своевременные меры к их устранению. Она должна оценивать индивидуальные запросы больных, следить за качеством ухода за тяжелобольными и оказывать помощь при решении сложных вопросов, возникающих у медицинских сестер и больных.
Профессиональные обязанности, место деятельности медицинских сестер довольно четко определены, поэтому важно, чтобы в стиле их работы не было противоречий. Основными требованиями должны быть порядок в больничных палатах и организованность при выполнении распорядка дня.
Медицинская сестра, находясь постоянно среди больных и наблюдая за их поведением, видит их индивидуальные психологические особенности, характер взаимоотношений с соседями, реакцию на свою болезнь и болезни других. Она может подсказать врачу, в какой палате и с кем больного лучше разместить, рассказать о психологических особенностях, поведении и высказываниях своих подопечных.
Здоровая психологическая атмосфера лечебного учреждения создается в тех случаях, когда хороший стиль работы сочетается с доброжелательными отношениями между медицинскими работниками. Это оказывает благоприятное влияние на больных и способствует высокой эффективности лечения. В таком коллективе сама обстановка оказывает групповое психотерапевтическое воздействие на больных в ходе лечения.
В работе медицинской сестры может возникнуть множество таких ситуаций, в которых особенно важно правильное поведение ее. Например, часто больные обращаются к медицинским сестрам с различными просьбами. Необходимо внимательно выслушать больного, и, если просьба не противоречит интересам больного, отвечает требованиям врача и местным порядкам, то ее целесообразно удовлетворить. Если медицинская сестра сама не может решить вопрос, то нужно извиниться и ответить позже, после консультации со старшей медицинской сестрой или врачом. В случае если выполнить желание или просьбу больного невозможно, надо найти правильную и вежливую форму отказа.
Медицинская сестра не должна вступать в споры с больными, ибо они неуместны в стенах лечебного учреждения, и не следует допускать их. Не следует также обращаться к больным с просьбами и поручениями.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятия «деонтология».
2. Расскажите об основных задачах медицинской деонтологии.
3. Расскажите об элементах деонтологии в деятельности среднего медицинского работника при общении с больными.
4. Что такое врачебная тайна?
Глава 12
ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЙ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И БОЛЬНОГО ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля: с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и др. Нередко их болезненные состояния требуют долгого лечения.
Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у больных комплекс различных психо-генно-невротических реакций. Наступает соматопсихическая декомпенсация, обусловленная адинамией, нарушением привычного жизненного ритма, к которому больной привык в течение многих лет. В результате усложняется течение основного соматического заболевания, а это в свою очередь ухудшает психическое состояние больных. Важно отметить, что в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая, что эти соматические нарушения преимущественно невротического характера.
В клинике внутренних болезней постоянно приходится наблюдать соматогенные и психогенные нарушения (см. главу 7). В тех и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.
Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение ритма сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больная К., 32 лет. По характеру тревожная, мнительная, очень бережно относится к своему здоровью. В 28 лет после замужества и неблагоприятно сложившихся семейно-бытовых и производственных отношений почувствовала себя плохо. При обследовании в стационаре обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. С тех пор постоянно лечится, тщательно соблюдает диету. Семейно-бытовые условия улучшились, живет с мужем и дочкой в отдельной квартире, однако часто госпитализируется в связи с ухудшением состояния.
Поступила с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, неприятные «режуще-жгущие» ощущения в области живота. При возникновении указанных неприятных ощущений начинает болеть голова, хочется прилечь. Ночной сон стал тревожным, долго не может заснуть, часто просыпается. Тревожится, что больна «тяжело», за дочку, которая осталась на попечении мужа. После консультации психиатра назначены седативные и транквилизирующие препараты. Вскоре больная стала чувствовать себя значительно лучше.
Особого внимания заслуживает неврозоподобная симптоматика, развивающаяся у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, в период воздержания от приема алкоголя и наркотиков (абстинентный синдром). При этом на первый план выступают мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, вегетососудистые нарушения в виде побледнения или покраснения лица, тахикардии, повышенной потливости, инъецирования сосудов склер. Отмечаются частые позывы на дефекацию, неприятные ощущения во рту, боли в животе, области сердца и др. ...
....................
