Cтарый 4емоданспиртовой раствор фенолфталеина; 3) 0,5% спиртовой раствор диметилами-доазобензола; 4) 1% водный раствор ализариносульфоновокислого натрия.
Определение общей кислотности. В бюретку со стеклянным краном наливают 0,1 н. раствор едкого натра (1). Осторожным поворотом крана заполняют без пузырьков воздуха конец бюретки ниже крана. Отмечают по шкале бюретки уровень жидкости (по нижней точке мениска). В стеклянный стаканчик (или колбочку) пипеткой отмеривают 5 мл профильтрованного желудочного сока, добавляют 1—2 капли раствора фенолфталеина (2) и ставят стаканчик на лист белой бумаги под бюретку.
Постоянно помешивая жидкость в стаканчике, титруют ее каплями щелочи из бюретки до появления неисчезающего красного окрашивания. Записывают новый уровень щелочи. Разность между вторым и первым уровнем покажет число миллилитров щелочи, потраченных на нейтрализацию общей кислотности в 5 мл сока. Умножением этого числа на 20 получают общую кислотность в 100 мл сока, что и записывают в анализ.
Определение свободной соляной кислоты. В другой стаканчик также отмеривают 5 мл желудочного сока и добавляют 1—2 капли раствора диметиламидоазобензола (3). Если при этом сок окрашивается в желтый цвет, титрование не делается, а в ответе пишут: свободная соляная кислота 0. Если же сок окрашивается в красный цвет, его титруют до изменения красного цвета в желтовато-красный (цвет семги). Также по разности уровней щелочи в бюретке определяют число миллилитров едкого натра, потраченного на титрование, и, умножив это число на 20, получают количество свободной соляной кислоты в 100 мл сока.
Определение связанной соляной кислоты. Определение связанной соляной кислоты делают в новой порции сока (5 мл) с добавлением в качестве индикатора 1—2 капель раствора ализариносульфоновокислого натрия (4) до изменения первоначального желтого цвета в фиолетовый. Это происходит тогда, когда щелочь нейтрализует все кислореагирую-шие вещества сока, кроме связанной соляной кислоты. Поэтому, чтобы определить ее количество, надо число миллилитров щелочи, потраченной на титрование, умножить на 20 и полученное число вычесть из найденной ранее общей кислотности желудочного сока. В тех случаях, когда желудочного сока получено мало, титруют порции не по 5 мл, а по 2 мл и при пересчете на 100 мл сока умножают не на 20, а на 50.
Иногда при осмотре полученного желудочного содержимого находят кровянистые обрывки ткани. Их следует выловить, поместить в пробирку с 10% раствором формалина и направить на патогистологическое исследование.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛОВЫХ МАСС. Макроскопическое исследование, т. е. тщательный осмотр каловых масс, иногда может дать материал для диагностики не менее ценный, чем микроскопическое или химическое исследование.
Количество и консистенция кала подвержены значительным колебаниям и обусловлены характером пищевого режима и состоянием пищеварительных органов.
Цвет кала в норме коричневый, определяется наличием в нем стер-кобилина, образующегося в кишечнике из пигментов желчи. Влияет на окраску и состав пищи: при обильной мясной пище цвет кала будет темнее, при преобладании растительной пищи — светлее. Наибольшее диагностическое значение имеет внезапное появление у больного черного кала, часто еще и жидкого («дегтярный стул»). Если нет иных причин (см. ниже), черный цвет говорит об опасном кровотечении из пищевода, желудка или верхних отделов кишечника (при кровотечениях из нижнего отдела выделяется красная кровь).
Дегтярный цвет кал приобретает от примеси измененного кровяного пигмента. Но необходимо учитывать, что очень темный, даже черный кал может выделяться после приема карболена, висмута, большого количества черники, вишни, черной смородины. Разобраться помогает реакция на кровяной пигмент (см. ниже). Обесцвеченный, лишенный стеркобилина кал бывает при непроходимости общего желчного протока (опухоль, камень, рубцующаяся язва двенадцатиперстной кишки) и при заболеваниях печени (болезнь Боткина, некоторые циррозы). Светлый, почти белый кал выделяется после рентгенологического обследования пищеварительного тракта с применением бария.
Некоторые пищевые продукты, богатые пигментами (свекла, морковь, ягоды, зеленые овощи), при недостаточном переваривании могут придать калу свою окраску.
Химическое исследование. Реакция на кровяные пигменты. На предметном стекле размазывают небольшую частицу испражнений и на поверхность мазка наносят 1—2 капли свежеприготовленного бензидинового реактива (см. Исследование мочи). Присутствие и примерное количество кровяных пигментов устанавливают по появлению зеленой или синей окраски. Реакция высокочувствительна и может быть использована для обнаружения скрытого кровотечения («скрытой крови»), когда оно недостаточно велико, чтобы заметно изменить цвет кала. Но при этом следует учитывать, что данная реакция благодаря своей чувствительности будет положительной и за счет кровяного пигмента, находившегося в съеденном больным мясе.
Неспецифическая положительная реакция получается от принятых больным препаратов железа, гематогена, а также от хлорофилла зеленых овощей. Поэтому перед пробой на скрытую кровь больному на 3 дня назначают диету без мяса, рыбы, зеленых овощей и не прописывают железосодержащих лекарственных препаратов.
Микроскопическое исследование производится в трех препаратах: один готовят, растирая частички кала на предметном стекле с каплей физиологического раствора, второй — с каплей раствора Люголя (йода 1 г, йодистого калия 2 г, дистиллированной воды 50 мл), третий — с каплей краски су-дан III (спирта 96° 10 мл, крепкой уксусной кислоты 90 мл, судана III до темно-красного цвета). Препараты покрывают покровными стеклами.
Эритроциты находят в препаратах с физиологическим раствором при кровотечениях из нижнего отдела кишечника.
Лейкоциты в умеренном количестве можно обнаружить в слизистых частицах жидких испражнений при катаральных воспалениях кишечника. В большом количестве они встречаются вместе со слизыо и эритроцитами при язвенных поражениях толстых кишок (дизентерия, туберкулез, распадающаяся опухоль).
Судан III окрашивает в оранжево-красный цвет капли непереваренных жиров.
Простейшие. Кроме большого количества бактерий, в кишечнике даже практически здоровых людей могут обитать представители одноклеточных животных — простейших (амебы, жгутиковые, инфузории). Большинство этих простейших непатогенны для человека, они питаются остатками пищи и бактериями кишечника. Их вегетативные, подвижные формы обнаруживаются в свежих испражнениях, в препаратах с физиологическим раствором. Препарат с раствором Люголя позволяет более подробно изучать внутреннее строение простейших и находить их неподвижные формы — цисты.
Из условпопатогенных паразитов следует указать па кишечную лямблию, которая обитает в двенадцатиперстной и тощей кишках. В плотных, оформленных испражнениях находят только цисты лямблий — мелкие образования овальной формы с двойной оболочкой и наискось расположенным в виде черточки аксостилем, по обе стороны которого располагаются одиночные или парные ядра.
В полужидком и жидком кале обнаруживаются подвижные вегетативные формы лямблий, имеющие грушевидную форму. В профиль они напоминают ложку с отломанной ручкой. В препаратах с раствором Люголя можно видеть центрально расположенный аксостиль, два круглых или овальных ядра по обе стороны его и четыре пары жгутиков. Нередко встречаются у здоровых людей, чаще в детском возрасте (носители). Но, по-видимому, в некоторых случаях они могут вызывать воспалительные изменения слизистой кишечника, а по мнению некоторых ученых, и заболевания желчного пузыря.
Безусловное диагностическое значение имеет находка в слизнсто-кровя-нистых испражнениях крупной вегетативной формы дизентерийной амебы с эритроцитами в цитоплазме (амеба-эритрофаг) и инфузорий — кишечных ба-лантидий, еще более крупных, чем амеба, активно подвижных в препаратах с физиологическим раствором. Они имеют неправильно яйцевидную форму и снабжены ресничками, расположенными продольными рядами. Иногда, так же как и амебы, являются возбудителями язвенных колитов (дизентерии).
Исследование на яйца паразитических червей. Присутствие в кишечнике паразитов можно выявить при отхождении с испражнениями целых паразитов (аскариды, острицы) или их обрывков (ленточные черви), а чаще путем обнаружения яиц или личинок их при микроскопическом исследовании кала.
Яйца паразитов можно найти и в нативных препаратах (с физиологическим раствором или с 50% раствором глицерина), когда их в кале много, но этот способ малоэффективен при небольшом количестве яиц. Кроме исследования нативных препаратов, обязательно исследование обогащенного материала.
Метод Фюллеборна является наиболее дешевым и доступным способом обогащения: 380 г поваренной соли (пищевой) растворяют при кипячении в 1 л водопроводной воды. По охлаждении фильтруют через два слоя марли. Кал 2—3 г, взятый из разных мест, хорошо растирают в стаканчике или баночке емкостью около 50—60 мл с небольшим количеством раствора соли, затем доливают им же почти доверху посуды и дают немного постоять. Если на поверхность жидкости всплывут крупные частицы кала, их удаляют лучинкой или полоской плотной бумаги. Не ранее 1 часа и не позднее Р/г часов делают препараты из поверхностной пленки. Для этого пользуются простым приспособлением: на конце нетолстой проволоки делают замкнутую (обязательно!) круглую петлю диаметром около 1 см и отгибают ее под прямым углом так, чтобы проволока оказалась перпендикулярной к плоскости петли. Касаясь петлей поверхности жидкости, собирают по частям всю пленку вместе с всплывшими яйцами. Способ основан на том, что удельный вес большинства яиц меньше чем удельный вес насыщенного раствора поваренной соли, и поэтому яйца всплывают на поверхность. Но оказывается, что всплывают не все яйца. Некоторые тяжелее раствора и оседают на дно стакана, поэтому необходимо дополнительно просматривать еще несколько препаратов из осадка. Калантарян предложил вместо поваренной соли применять раствор азотнокислого натрия (селитра), удельный вес которого выше, чем у раствора поваренной соли: это заставляет всплывать все яйца, чем устраняется необходимость исследования осадка. Раствор селитры готовят так: к одному объему азотнокислого натрия добавляют один объем воды, кипятят до образования на поверхности пленки и охлаждают. Методика обработки кала та же, что и по Фюллеборну.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНССУДАТОВ И ЭКССУДАТОВ. Материал для исследования получают путем пункции полости шприцем с длинной иглой или троакаром (брюшная полость). Пункцию делает врач. Материал для исследования собирают: а) в стерильную бактериологическую пробирку — для бактериологического анализа; б) в пробирку с предварительно налитыми 3—4 мл 10% раствора трехзамещенного (не кислого!) лимоннокислого натрия в физиологическом растворе — для исследования клеточного состава; в) в сухую стеклянную банку — для физико-химического анализа.
Физико-химическое исследование. Удельный вес определяют урометрами (см. Исследование мочи).
Количество белка определяют методом, применяемым при исследовании мочи (см. Исследование мочи).
Микроскопическое исследование. Жидкость из пробирки с лимоннокислым натрием перемешивают, переливают в пробирку для центрифуги и центрифугируют 3—5 минут. Быстрым опрокидыванием сливают жидкость, а из осадка приготовляют нативные препараты под покровными стеклами и сухие мазки шлифованным стеклом так же, как мазки крови для подсчета лейкоцитарной формулы.
Пативние препараты микроскопируют с малым (8Х) и большим (40Х) объективами По ним дается оценка количества форменных элементов осад-на. Для более подробного исследования клеточного состава и определения процентного соотношения лейкоцитов исследуют с иммерсионным объективом сухие мазки, зафиксированные и окрашенные, как мазки крови (см. Исследование крови). Кроме форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты), в осадке находят клетки тканевого происхождения.
Для выявления бактерий исследуют мазки, окрашенные по Граму, а также Цилю и Нильсену (см. выше).
Характер экссудатов. I. Серозный — желтоватая прозрачная или слегка мутноватая жидкость В осадке небольшое число тканевых клеток и лейкоцитов (преобладают лимфоциты).
2. Серозно-гнойный — желтая мутная жидкость со значительным количеством тканевых клеток и нейтрофильных лейкоцитов, иногда эозинофилов.
3. Гнойный — мутная густая жидкость желто-зеленого цвета, иногда с красным или бурым оттенком от примеси эритроцитов и кровяного пигмента. Большой осадок из дегенеративно измененных нейтрофильных лейкоцитов; тканевых клеток относительно мало. Бактериоскопия часто положительная.
4. Гнилостный — жидкость зелеиовато-бурого цвета с гнилостным запахом. В осадке распадающиеся нейтрофильные лейкоциты, обильная разнородная бактериальная флора, жировые капли, кристаллы жирных кислот, холестерина, гематоидина.
5. Геморрагический — мутная красная или красно-коричневая жидкость с большим количеством свежих и измененных эритроцитов.
6. Хилезный — мутная, беловатого цвета жидкость с большим количеством мелких жировых капель, окрашивающихся Суданом 111 (см. Исследование каловых масс).
Экссудаты имеют удельный вес более 1018 и содержат белка более 30%о; в транссудатах эти показатели ниже.
<<<---
